健康保険傷病手当金支給申請書

(協会けんぽ form 6010)

病気・けがで会社を 4 日以上休み、その間に給与の支払いを受けられなかった期間について傷病手当金の支給を申請する書類。

• 4 ページ構成: 1-2 被保険者記入用 / 3 事業主記入用 / 4 療養担当者(医師)記入用。本プロジェクトの自動入力対象はページ 1-2 のみ。