健康保険出産手当金支給申請書

(協会けんぽ form 6110)

出産前後 (出産日以前 42 日・出産日以後 56 日) で会社を休んだ期間について、出産手当金の支給を申請する書類。

• 3 ページ構成: 1-2 被保険者記入用 / 3 事業主記入用。自動入力対象はページ 1-2 のみ。