書類一覧
各書類の概要・取得方法をご案内します。自動作成は近日公開予定です。
健康保険限度額適用認定申請書
(協会けんぽ form 2300)
高額医療費が見込まれる際、医療機関窓口での支払額を自己負担限度額までに抑えるための限度額適用認定証の交付を申請する書類。
自動入力準備完了全国健康保険協会
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健康保険傷病手当金支給申請書
(協会けんぽ form 6010)
病気・けがで会社を 4 日以上休み、その間に給与の支払いを受けられなかった期間について傷病手当金の支給を申請する書類。
自動入力準備完了全国健康保険協会
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健康保険高額療養費支給申請書
(協会けんぽ form 6410)
一ヶ月の医療費自己負担が自己負担限度額を超えた分について、高額療養費の払い戻しを申請する書類。
自動入力準備完了全国健康保険協会
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健康保険出産育児一時金支給申請書
(協会けんぽ form 6210)
出産時に 50 万円の出産育児一時金の支給を申請する書類 (被保険者本人請求; 直接支払制度未利用時)。
自動入力準備完了全国健康保険協会
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健康保険出産手当金支給申請書
(協会けんぽ form 6110)
出産前後 (出産日以前 42 日・出産日以後 56 日) で会社を休んだ期間について、出産手当金の支給を申請する書類。
自動入力準備完了全国健康保険協会
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健康保険被扶養者(異動)届 / 国民年金第3号被保険者関係届
(日本年金機構 統合様式)
家族を被扶養者として追加・削除・変更する際、事業主を通じて日本年金機構に提出する統合様式 (健康保険 + 国民年金第3号被保険者関係届)。
自動入力準備完了日本年金機構
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健康保険療養費支給申請書 (治療用装具)
(協会けんぽ form 6611)
コルセット等、医師の指示により治療用装具を製作・購入した費用について、療養費の払い戻しを申請する書類。
自動入力準備完了全国健康保険協会
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健康保険埋葬料(費)支給申請書
(協会けんぽ form 6310)
被保険者・被扶養者の死亡時、埋葬料 (5 万円) または埋葬費 (実費) の支給を申請する書類。
自動入力準備完了全国健康保険協会
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